Амбулатория

Ожоги бывают термическими, химическими и лучевыми. Термические ожоги возникают при воздействии на кожу или слизистые оболочки (покровные ткани) высокой температуры, источником которой являются пламя, горячие предметы и жидкости, горячие газообразные вещества, горючие вещества и т.д.
Термические ожоги - тяжёлые повреждения, приводящие в некоторых случаях к инвалидности и даже к смерти. Они могут наблюдаться на производстве, но гораздо чаще мы сталкиваемся с бытовыми поражениями.
Тяжесть ожога зависит от площади и глубины повреждения тканей. Даже местное поражение покровных тканей может вызвать серьёзные нарушения в различных системах жизнеобеспечения организма и стать причиной ожоговой болезни, в частности, её первой стадии - ожогового шока.
Прогноз при ожогах определяется, помимо уже упомянутых площади и глубины поражения тканей, наличием ожогового шока и его длительностью, степенью поражения дыхательных путей, возрастом пострадавшего, характером сопутствующих заболеваний и, безусловно, временем начала адекватного лечения.

Различают пять степеней поражения кожи при ожогах:
I степень - покраснение и отёк кожи на месте поражения; II степень - повреждение рогового слоя с отслойкой и образованием пузырей непосредственно после ожога; IIIА степень - частичное омертвение кожи. Это так называемые поверхностные ожоги. К глубоким ожогам относятся: ожоги IIIБ степени, при которой наблюдается полная гибель кожи собственно кожи; ожоги IV степени - омертвение кожи и глубоколежащих тканей, вплоть до кости.
Поверхностные ожоги заживают практически самостоятельно. При глубоких ожогах происходит отторжение омертвевших тканей с последующим заполнением дефекта.
Глубина поражения имеет несколько степеней: I степень - покраснение и отёчность кожи и слизистой; II степень - образование пузырей, заполненных светло-жёлтой жидкостью, пузыри небольшие, зона вокруг отёка вокруг небольшая; IIIА степень - большие напряжённые пузыри, стенка которых, как правило, разорвана, дно раны розовое, влажное. Болевая чувствительность на дне пузыря сохранена или снижена. В более поздние сроки может образоваться светло-жёлтый струп, иногда с коричневым и серым оттенком; IIIБ степень - пузырь с явно кровянистым содержимым, стенка его чаще всего разрушена, дно сухое, белесоватое, с отдельными бледными пятнами, иногда с мраморным рисунком. Болевая чувствительность снижена или отсутствует, струп, если он образуется, тёмный или коричневый; IV степень - характерный чёрный или коричневый струп, под которым могут просвечиваться тромбированные вены, поражены подлежащие ткани (мышцы, сухожилия и др.). В первые дни после ожога судить об истинной глубине поражения трудно, это можно сделать только после отторжения струпа. При оказании первой помощи глубина поражения определяется ориентировочно, при этом лучше предположить большую его степень.
Площадь ожога и общая площадь поражения рассчитываются в процентах к общей площади поверхности тела человека по правилу девяток и правилу ладони. По правилу девяток у взрослых на площадь поверхности отдельных частей тела и конечностей (головы и шеи; груди; живота; голеней и стоп; бёдер; спины; поясницы и ягодиц) приходится по 9% от поверхности всего тела (или этот показатель кратен 9%), лишь площадь поверхности наружных половых органов и промежности составляет 1%.
У детей для определения площади ожога рекомендуется модифицированное правило девяток, дающее достоверный результат с ошибкой не более +5%.

По правилу ладони площадь ожога определяется следующим образом: площадь ладони взрослого человека принимается за 1% площади всего тела.
На практике используются оба эти способа. При небольших ожогах применяют правило ладони, при больших - правило девяток, а отдельные незначительные участки поражения измеряют по правилу ладони, после чего всё суммируют.

Определение тяжести ожога
Зная площадь и глубину поражения, можно определить его тяжесть.
Лёгкие ожоги - поражено менее 5% поверхности тела. Ожоги средней тяжести - страдает менее 20% поверхности тела, а глубокие ожоги составляют не более 10%. Тяжёлые ожоги - поражено от 20 до 60% поверхности тела, при этом на глубокие ожоги приходится не более половины. Крайне тяжёлые ожоги - страдает более 60% поверхности тела, глубоких ожогов более половины.
Лёгкие ожоги у взрослых можно лечить амбулаторно. Лечение детей требует индивидуального подхода в зависимости от локализации поражения. Все остальные ожоги подлежат лечению в специализированных стационарах.
Ожоговый шок
Это тяжелейшее осложнение ожогов протекает остро и обусловлено обширным термическим поражением кожи и подлежащих тканей, приводящим к нарушению кровообращения. Уменьшается объём циркулирующей крови вследствие её концентрирования и сгущения, понижается количество отделяемой мочи.
Прогноз зависит от ранней диагностики и раннего эффективного лечения ожогового шока. В отличие от травматического шока ожоговый нельзя распознать в раннем периоде на основании снижения артериального давления и частоты пульса. Артериальное давление обычно существенно не падает и может быть даже повышенным, резкое его снижение при ожогах является плохим прогностическим признаком.
Практически всегда при площади ожога 15-20% и более и глубоком ожоге свыше 10% площади поверхности тела развивается ожоговый шок. Степень его тяжести также зависит от площади ожога: если она менее 20% поверхности тела, то говорят о шоке лёгкой степени, от 20 до 60% - тяжёлой степени, свыше 60% - крайне тяжёлой степени. Эти степени могут переходить одна в другую в зависимости от особенностей течения шока в каждом конкретном случае и времени начала и интенсивности лечения.
Для ранней диагностики ожогового шока важны следующие его клинические проявления и симптомы: пострадавший возбуждён или заторможен, сознание спутанное или вообще отсутствует, кожа и слизистые (вне ожога) бледные, холодные, выражена синюшность слизистых и конечностей, пульс повышен, одышка, рвота, жажда, озноб, мышечная дрожь, подёргивание мышц, моча тёмного цвета, вплоть до бурого, количество её резко уменьшается - характерный признак ожогового шока.
У детей признаки ожогового шока выражены слабо, что является причиной трудностей ранней диагностики. В первую очередь отмечаются слабость, вялость, синюшность кожных покровов, похолодание конечностей, мышечная дрожь, рвота. В противошоковом лечении нуждаются все дети, у которых площадь ожога превышает 10% поверхности тела и дети младше 3 лет с ожогами более 5% поверхности тела.
У пожилых ожоговый шок протекает на фоне самых разных сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, сердечная недостаточность, заболевания печени и др.), влияющих на его исход. Поэтому противошоковое лечение проводится всем пострадавшим старше 60 лет с поверхностными ожогами более 10% и глубокими ожогами более 5-7% поверхности тела.
Значительно увеличивает опасность возникновения ожогового шока ожог дыхательных путей, возникающий при вдыхании горячего воздуха, пара, дыма и т.д. Ожог дыхательных путей следует заподозрить, если во время пожара пострадавший находился в закрытом помещении или в замкнутом пространстве. Кроме того, об ожоге дыхательных путей свидетельствует ожог носа, губ или языка, опалённые волосы. При осмотре полости рта определяются покраснение и пузыри на мягком нёбе и стенке глотки. Наблюдаются также першение в горле, осиплость голоса, затруднение дыхания. Окончательный диагноз ожога дыхательных путей ставит отоларинголог. При сочетании ожога кожи и ожога дыхательных путей ожоговый шок может возникать при площади поражения вдвое меньшей, чем только при ожоге кожи. Считается, что ожог дыхательных путей оказывает на поражённого такое же воздействие, как и глубокий ожог кожи площадью около 10-12% поверхности тела.
При оказании первой помощи при ожоге обработки ожоговой поверхности не проводят. Накладывают асептическую повязку или специальную противоожоговую повязку, если она имеется. Допускается применение влажно-высыхающей повязки с антисептиками или антибиотиками.
При лёгких ожогах, лечение которых может быть амбулаторным, после предварительного обезболивания (1-2 мл 1% раствора промедола) выполняют туалет ожоговой раны: кожу вокруг ожога протирают 0,25% или 0,5% раствором нашатырного спирта, тёплой мыльной водой или раствором антисептика, после чего обрабатывают спиртом или раствором йодоната. Далее протирают тампоном, смоченным раствором антисептика (фурациллин 1:5000, хлорацил, риванола), затем 0,25% раствором новокаина и осторожно снимают посторонние наслоения, инородные тела, обрывки поверхностного слоя кожи. Целые пузыри не удаляют. Очень напряжённые пузыри подсекают у основания.
Далее ожоговые поверхности, за исключением поражения лица и промежности, лечат закрытым методом. При поверхностных ожогах до 30% площади поверхности тела можно использовать повязки с нежирными кремами, мазями Вишневского, синтомициновой эмульсией, растворами фурациллина, хлорацила, антибиотиками на 0,5% растворе новокаина (мономицин, канамицин, полимиксин и т.д.).
Ожоги I степени заживают за 3-4 дня, II степени - в большинстве случаев за 10-14 дней, если нет нагноения. При нагноении повязки меняют через 6-8 дней, отмачивая их в слабом растворе марганцовокислого калия.
При ожогах лица, шеи, промежности II степени повязки не накладывают.
После туалета ран их поверхность 2-4 раза в день обильно смазывают вазелиновым маслом, синтомициновой или стрептоцидной эмульсиями. При этом образуются ожоговые струпья коричневатого цвета, которые следует удалять только после их полного отторжения. Ожоги лица II степени обычно заживают в течение 12 суток.
Местные мероприятия при ожогах IIIA степени в первые 7-8 суток не отличаются от таковых при ожогах II степени. При нагноениях лечение больного продолжает хирург.

Химические ожоги представляют собой повреждение тканей при непосредственном воздействии химических агентов. Чаще поражаются лицо, кисти рук, пищевод и желудок. Основными веществами, вызывающими ожоги, являются кислоты (серная, соляная, азотная, плавиковая и др.), щёлочи (едкий натр, едкое кали и др.), бензин, керосин, соли тяжёлых металлов (хлористый цинк, азотнокислое серебро и др.), некоторые летучие масла, фосфор, битум. Тяжесть поражения кожи и слизистых оболочек при химическом ожоге зависит от концентрации вещества и длительности его действия на ткани. Чем концентрированнее раствор, тем более выражено его действие. Однако при длительном воздействии вызвать ожог может и более слабый раствор химического вещества.
По глубине поражения химические ожоги, как и термические, делятся на 4 степени: ожог I степени – гиперемия и отёк кожи, ожог II степени – образование пузырей, ожог IIIа степени – некроз эпидермиса с сохранением небольших его островков, ожог IIIб степени – некроз кожи во всю толщу, ожог IV степени – некроз не только кожи, но и более глубоко лежащих тканей, сухожилий, мышц, костей. Ожоги I-IIIа степени называются поверхностными, IIIб-IV степени – глубокими. Ожоги I-II степени наблюдаются при воздействии керосина, бензина, III- IV степени – при воздействии кислот и особенно щелочей.

Глубину химического ожога сразу определить трудно, так как в ближайшие после травмы часы зона поражения меняется нерезко. Характерным признаком химического ожога является жгучая боль в месте поражения, появляющаяся сразу после травмы.

Тяжесть химического ожога зависит также от площади поражения, которую измеряют теми же способами, что и при термических ожогах, и выражают в процентах к общей поверхности тела. Площадь ожога можно измерить ладонью, которая составляет 1,2% площади кожного покрова, или по правилу «девятки». Согласно этому правилу, поверхность головы или шеи составляет 9% поверхности тела, передняя поверхность туловища (грудь, живот) – 18%, задняя поверхность туловища – 18%, нижняя конечность – 18%. Химические ожоги, как правило, имеют ограниченное распространение.

Клиническая картина при химических ожогах менее выражена, чем при термических. Общие явления, характерные для 4 периодов ожоговой болезни (ожоговый шок, острая ожоговая токсемия, септикотоксемия, реконвалесценция), наблюдаются только при тяжёлых химических ожогах. Смертельные исходя крайне редки.
Большое значение имеет характер действия химического вещества на ткани. Так, некротический струп отличается особенностями и различной окраской в зависимости от вещества, вызвавшего травму. Например, при действии концентрированных кислот происходят быстрое и резкое обезвоживание тканей, распад белка, струп сухой, плотный, с резко отграниченными границами, различной окраски. При ожоге серной кислотой струп вначале белый, затем приобретает сине-зелёный оттенок и, наконец, становится чёрным. При ожоге соляной кислотой (чаще на слизистой оболочке) струп вначале мягкий, жёлто-коричневой окраски, затем он быстро высыхает и твердеет. После его отторжения обнажается гранулирующая поверхность, иногда кровоточащая. При поражении солями тяжёлых металлов высокой концентрации (азотнокислое серебро и т.д.) образуется сухой, ограниченный струп различных оттенков.

Щёлочи действуют более медленно, продолжительно и проникают в ткани глубже, чем кислоты. Едкие щёлочи растворяют белки кожи и омыляют жиры. При их воздействии образуется мягкий, мажущийся, рыхлый, беловатый струп без резких границ. Боль после ожога щелочами выражена сильнее, чем после ожога кислотами. Ожоги кожи фосфором и битумом характеризуются своими отличительными чертами. Так, при попадании фосфора на поверхность тела происходит его самовоспламенение, в результате чего возникает термический ожог. Кожа на повреждённом участке вначале покрывается сухим, иногда дымящимся струпом, который светится в темноте; позднее вокруг участка некроза появляется пояс жёлто-серого цвета, переходящий в коричневый. Легко растворяясь в жирах, фосфор глубоко проникает в ткани организма и вызывает, кроме глубокого ожога, общее отравление. У пострадавшего появляется жажда, затемняется сознание, температура повышается до 39?, артериальное давление понижается, вначале происходит задержка мочи, в дальнейшем – непроизвольное мочеиспускание, в крайне тяжёлых случаях наблюдается желтуха. Нередко отмечаются смертельные исходы.
Расплавленный битум при попадании на кожу плотно прилипает к поверхности тела, удалить его можно с большим трудом. В этом случае химический ожог также осложняется термической травмой.

Характер струпа при химических ожогах важен для выяснения причины ожога, особенно для судебно-медицинской практики, а также для оказания первой помощи пострадавшим.
При поверхностных ожогах образуются мягкие и гладкие рубцы; при глубоких ожогах рубцы бывают плотными, склонными к сморщиванию, что часто приводит к обезображиванию. Нередко на месте поражения отмечаются изъязвления. При наличии таких рубцов возникает необходимость в сложных пластических операциях, особенно если рубцы располагаются на лице.

Лечение при химических ожогах более длительное, чем при термических поражениях. Отторжение струпа при глубоком некрозе, возникшем от воздействия химического агента, обычно происходит через 10-15 дней, после чего образуется рана, которая покрывается вялыми грануляциями, со слабой последующей эпителизацией. Особенно медленно заживают ожоги щелочами и фосфором: после них остаются глубокие рубцы. Ожоги кислотами заживают быстрее, оставляя глубокие рубцы.
Кроме ожогов кожи, химические вещества могут вызвать ожог полости рта, пищевода и желудка при случайном их приёме внутрь, а также ожоги глаз. Химический ожог пищевода протекает, как тяжёлая ожоговая болезнь, с развитием специфических осложнений (кровотечение, печёночно-почечные осложнения и др.).
Первая помощь, оказываемая на месте происшествия, заключается в предотвращении распространения ожога. Прежде всего необходимо прекратить воздействие химического вещества, а затем снизить его концентрацию. С этой целью одежду, пропитанную химическим веществом, нужно осторожно снять или разрезать, затем повреждённые участки тела обмыть струёй воды и в течение не менее чем 10-20 минут очищать окружающую кожу тампонами, смоченными в 0,5% растворе нашатырного спирта, обмыть рану нейтрализующим раствором. Механически следует удалить обрывки омертвевшего эпидермиса, затем закрыть ожоговую поверхность стерильной повязкой с мазью Вишневского, синтомициновой эмульсией или другими мазевыми повязками.

При химических ожогах кислотой для нейтрализации используют 2-3% раствор питьевой соды; при ожогах щелочами – 1-2% раствор лимонной, борной или уксусной кислоты. При ожогах известью сначала сухим путём удаляют остатки извести и только потом длительно и энергично смывают поражённый участок. При ожогах фосфором необходимо сбросить горящую одежду или накинуть на горящую поверхность любую ткань, смоченную водой. Тушат пламя фосфора струёй воды из-под крана или 1-2% раствором медного купороса. Пинцетом удаляют все видимые частицы фосфора, после чего на обожжённую поверхность накладывают повязку, обильно смоченную 2% раствором медного купороса, 5% раствором двууглекислой соды или 3-5% раствором марганцевокислого калия.
При химических ожогах глаз ядовитое вещество удаляется ранними и повторными промываниями глаз индифферентными жидкостями (вода, физиологический раствор и др.). При химическом ожоге пищевода и желудка, полученном при воздействии кислот, применяют промывание через зонд большим количеством тёплой воды и 2% раствором двууглекислой соды (всего от 4 до 10 л жидкости). При отравлении щёлочью используют 10% раствор лимонной кислоты или 0,1% раствор соляной кислоты. Во время промывания желудка дают выпить 20-50 мл 1% раствора новокаина. При необходимости вводят обезболивающие и сердечные.
Получивших обширные химические ожоги необходимо перевозить в положении лёжа в специализированные ожоговые отделения или центры, а если таковые отсутствуют – в травматологическое или хирургическое отделение. Пострадавших с ожогами должна обслуживать служба скорой помощи вне очереди, подобно больным с кровотечениями. Чем быстрее больной будет доставлен в лечебное учреждение, тем больше шансов на быстрое выздоровление.

В аптечке скорой помощи на здравпункте химического предприятия должны быть следующие средства: 2-3% раствор питьевой соды; 1-2% раствор лимонной, уксусной или борной кислоты; 2 и 5% раствор двууглекислой соды; 1% раствор гипосульфита; 3-5% раствор марганцевокислого калия; физиологический раствор; 0,5% раствор нашатырного спирта; 0,1; 0,5 и 1% растворы новокаина; 10% раствор лимонной кислоты; сердечные средства (камфора, кордиамин и др.); полиглюкин; обезболивающие средства; жидкость Рингера; противостолбнячная сыворотка и анатоксин; стерильный перевязочный материал; инструменты для перевязки.
Для профилактики химических ожогов исключительно важное значение имеет широкая санитарно-просветительная работа среди работников и населения. Нужно предупреждать об опасности оставления в открытом месте кислот и щелочей в посуде без этикетки, рядом с продуктами, напитками, медикаментами. На предприятиях и в лабораториях химической промышленности необходимо строго соблюдать правила техники безопасности, аккуратно хранить едкие химические вещества, чётко вести контроль за их расходованием. Не меньшее значение имеет обучение сотрудников правилам работы с едкими веществами и способам оказания первой помощи при химических ожогах.

При неглубоких ожогах (первой-второй степени) пораженные участки кожи смазывают облепиховым маслом, делают это два раза в день, начиная сразу после травмы.

При глубоких термических ожогах облепиховое масло способствует репаративным (восстановительным) процессам ожоговых ран и подготавливает условия для пересадки кожи. Считается, что при лечении ожогов облепиховое масло равноценно спермацетовому жиру...

Может, я занимаюсь словоблудием, прошу прощения у всех заранее При первой помощи, особенно детишкам, если ожог кипятком,что чаще всего бывает в быту, не нужно обожжёных тут-же чем-то мазать масляным, только хуже будет, лучше под холодную воду сразу, а потом, если есть, обложить салфетками, смоченными местным анестетиком - новокаином, лидокаином (если аллергии нет, конечно). Если мало анестетика, можно ампулу лидокаина 20 мл физраствора развести (если лидокаин не совсем уж низкой концентрации) и хорошо смочить салфетку, а новокаина можно все 10 ампул из упаковки вылить на салфетки и прибинтовать, если ещё какой-нибудь препарат внутрь принять или в виде инъекции - кетонал, кеторол и т.п., на дачах летом это часто бывает, чтоб долго не мучиться, а как-то себе правильно помочь, а не навредить, детям только анальгин конечно - эффект в течение 10 минут. Это, конечно, если ожоги средней степени тяжести, без ожогового шока и прочих ужасов. Я женщину лечила - банка с горячим рассолом в руках лопнула - грудь обожгла и обе руки по локоть, но так, 1-2 степени, не больше - вполне ощутимый эффект от мероприятий. По крайней мере, по стандарту оказания догоспитальной помощи всё выглядит только так, никакого "Пантенола" и прочего по типу зубной пасты на место покраснения (бывает и такое)...

Сейчас ещё противоожоговые повязки бывают, в последнее время и у нас они есть,у меня в ящике лежит одна, тоже хороший эффект дают как первая помощь:
Повязки гелевые противоожоговые представляют собой сетчатую салфетку, пропитанную гелем на основе сополимера акриламида и акриловой кислоты. В гель введены следующие препараты: йодовидон (антисептик) и анилокаин (анестетик). Салфетка с гелем упакована в пакет из комбинированного пятислойного материала с высокими барьерными свойствами. Повязки стерильны.
Повязки гелевые противоожоговые предназначены для первой медицинской помощи при ожогах и лечения ожоговых ран.
Свойства гелевых повязок:
· моментальное охлаждение обожженного участка,
· обезболивание через 15 мин после нанесения не менее чем на 1,5 ч – успокоительный эффект,
· антимикробное действие, предотвращение инфицирования раны,
· при поверхностных ожогах – предотвращение образования пузырей,
· безболезненное удаление при перевязке за счет уникального сетчатого плетения повязки.
Преимущества гелевых повязок:
· готовы к немедленному применению,
· легко моделируется на различных участках тела, хорошо прилегает к обожженной поверхности,
· обеспечивает прологнированный охлаждающий эффект,
· структура гидрогеля обеспечивает мягкость и пластичность повязки, ее безболезненное наложение и удаление.
Типоразмеры повязок гелевых антимикробных: 10 х 10 см, 20 х 30 см