Амбулатория

Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и ин-форматизации здравоохранения Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

127254, Москва, ул. Добролюбова, 11


ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫЯВЛЕНИЯ
БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
В УЧРЕЖДЕНИЯХ ПЕРВИЧНОЙ
МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Аннотация

В настоящих методических рекомендациях изложены вопросы органи-зации выявления больных туберкулезом на уровне учреждений ПМСП, что в современных эпидемиологических условиях является основой противотубер-кулезной работы. Описаны группы риска заболевания туберкулезом и при-знаки различных патологических состояний пациента, которые должны вы-звать подозрение на туберкулез у врача любого профиля, работающего в ле-чебных учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Представлены алгоритмы деятельности медицинского персонала по выявлению туберкуле-за, а также необходимые виды обследования для подтверждения диагноза ту-беркулеза.
Методические рекомендации предназначены для врачей лечебных уч-реждений первичной медико-санитарной помощи.

Организации разработчики
ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава»

Авторы:
Ю.В. Михайлова - докт.мед.наук, профессор, директор ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава»
И.М. Сон - докт.мед.наук, заместитель директора ФГУ «Централь-ный НИИ организации и информатизации здравоохра-нения Росздрава» по научной работе
Е.И. Скачкова - канд.мед.наук, заведующая отделением методологии обеспечения качества медицинской помощи ФГУ «Цен-тральный НИИ организации и информатизации здраво-охранения Росздрава»
Э.Б. Цыбикова - канд.мед.наук, главный специалист отделения проблем социально-значимых заболеваний ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава»
О.Б. Нечаева - докт.мед.наук, директор Свердловского ОГУЗ «Проти-вотуберкулезный диспансер», главный внештатный специалист фтизиатр Минздрава Свердловской области
Г.И. Саенко - канд.мед.наук, главный врач Ростовского ГУЗ «Специа-лизированная туберкулезная больница»
В.Л. Сазыкин - канд.мед.наук, заведующий кафедрой фтизиопульмоно-логии ГОУ ВПО «Оренбургская государственная меди-цинская академия Федерального агентства по здраво-охранению и социальному развитию»


Рецензенты:
В.В.Пунга – докт.мед.наук, профессор, заведующий отделом ГУ «Централь-ный НИИ туберкулеза РАМН»

В.А. Стаханов - докт.мед.наук, профессор, заведующий кафедрой фтизио-пульмонологии ФГОУ ВПО Российского Государственного медицинского университета

ВВЕДЕНИЕ

Проблема туберкулеза в РФ в настоящее время продолжает оставаться актуальной в связи с тем, что уровень распространения создает чрезвычай-ную и угрожающую здоровью нации эпидемиологическую ситуацию.
Значительное влияние на распространение туберкулеза оказывает сис-тема выявления болезни среди населения. Позднее выявление увеличивает риск развития осложнений, утраты функции пораженного органа и инвалид-ности. В РФ более чем в 50% случаев у больных туберкулезом легких уже при выявлении диагностируется деструкция легочной ткани. Каждый пятый больной умирает от туберкулеза в течение первого года наблюдения.
У лиц, инфицированных микобактериями туберкулеза, риск развития активного туберкулезного процесса составляет 10%. При этом половина из них заболеет в течение первых 2-х лет, а другая половина в течение после-дующей жизни. Следовательно, чем раньше будет выявлен больной туберку-лезом, особенно с наличием бактериовыделения, тем меньше окружающих он успеет инфицировать.
Таким образом, организация выявления больных туберкулезом на уровне учреждений ПМСП позволяет диагностировать туберкулез на ранних стадиях развития болезни и с наибольшим эффектом и меньшими затратами провести их лечение.
С целью повышения эффективности мероприятий по выявлению больных среди населения, профилактики предотвратимой смертности от ту-беркулеза и улучшения результатов лечения и были разработаны данные ре-комендации.

Показание к использованию методических рекомендаций.
Данные рекомендации разработаны для использования организаторами здравоохранения, врачами, средними медработниками, специалистами по медицинской профилактике, работающих в ЛПУ, в подразделениях органов управления здравоохранения и других ведомствах, и отвечающих за выявле-ние и профилактику туберкулеза. Для организаторов здравоохранения дан-ные рекомендации являются базой для принятия решений по улучшению ра-боты по выявлению и профилактике туберкулеза в курируемом ими регионе (области, крае, республике).

Противопоказания к использованию методических рекомендаций.
Противопоказаний нет.

Материально-техническое обеспечение методических рекоменда-ций
Стандартное оборудование и диагностические средства, используемые в повседневной практике учреждениями здравоохранения, включая совре-менную компьютерную технику.

Описание методических рекомендаций.
Рекомендации являются следствием работы по обобщению доступной в литературных данных информации, результатов практических исследований, проведенных в субъектах Российской Федерации, и данных статистики.

Организация работы регистратуры поликлиники, направленная на выявление больных ТБ

Цель работы регистратуры: распределение потоков пациентов, инфор-мации и документов в поликлинике, которое обеспечивает своевременное выявление и регистрацию больных ТБ среди обратившегося в поликлинику населения.
Задачи:
1. Оценить, имеются ли у посетителя поликлиники явные признаки ТБ (кашель, кровохаркание, боли в грудной клетке);
2. Направить пациента к медработнику или во флюорографический кабинет в соответствие с установленными алгоритмами;
3. Обязательно обеспечить контакт посетителя поликлиники с медра-ботником, если это его посещение – первое в этом году: «не дать уйти ни с чем».

Ожидаемые результаты:
• Увеличение среди посетителей, посетивших поликлинику впервые в текущем году, доли, прошедшей флюорографическое обследование;
• Увеличение доли посетителей, посетивших кабинет доврачебного приема;
• Увеличение доли посетителей с симптомами кашля, направленных на 3-кратное исследование мокроты на МБТ;
• Уменьшение доли посетителей, ушедших из поликлиники «ни с чем».

Ресурсы этапа:
1. Правильный алгоритм действий регистратора, способствующий выявлению ТБ;
2. Объявления, расположенные на видном месте и привлекающие внимание к информации о работе кабинетов, где можно пройти обследование при подозрении на ТБ;
3. Салфетки для кашляющих пациентов;
4. Марлевые повязки для регистраторов (в период эпидемий инфек-ционных заболеваний, передающихся воздушно-капельным путем).
Алгоритмы действий на этапе регистратуры: регистратор – это пер-вый сотрудник поликлиники, к которому обращается со своей проблемой пришедший в поликлинику посетитель. Обязанность регистратора – опреде-лить такой маршрут посетителя (рис. 1), который, с одной стороны, будет в наибольшей степени способствовать решению проблем посетителя, а с дру-гой – способствовать выявлению больных ТБ и снижать риск передачи ин-фекции окружающим лицам. Общим в этих ситуациях является то, что реги-стратор оценивает любого обратившегося к нему посетителя по наличию у него жалоб и внешних признаков ТБ.
Рисунок 1
Алгоритм работы регистратора поликлиники по организации маршрута посетителя для выявления ТБ

Если посетитель миновал регистратуру и обращается к медицинскому персоналу других структурных подразделений поликлиники с вопросами, находящимися в компетенции регистратора, то такого посетителя персонал направляет в регистратуру.
Если посетитель кашляет, находясь в очереди в регистратуру или об-ращаясь к регистратору, то регистратор выдает ему салфетку и рекомендует при кашле прикрывать рот этой салфеткой. Осуществив в картотеке поиск амбулаторной карты, регистратор просматривает ее на предмет наличия от-метки о дате последнего флюорографическом обследования. В соответствии с Санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.1295-03 "Профилакти-ка туберкулеза", регламентирующими периодичность прохождения профи-лактических флюорографических осмотров населением не реже 1 раза в 2 го-да, регистратор определяет необходимость очередного флюорографического обследования. В случае отсутствия отметки о флюорографическом обследо-вании за период более 2-х лет, он направляет пациента во флюорографиче-ский кабинет, одновременно выдавая талон на врачебное посещение.
При отказе пациента пройти флюорографическое обследование регист-ратор делает соответствующую запись в амбулаторной карте, подтвержден-ную подписью пациента и регистратора. Эта процедура, хотя и удлиняет время обслуживания отдельного лица, обратившегося за медицинской помо-щью, оказывает дисциплинирующее действие на "отказника" и подтверждает выполнение регистратором раздела работы по привлечению населения к про-хождению профилактического флюорографического обследования.
Если в амбулаторной карте имеется отметка об очередном флюорогра-фическом обследовании, но у пациента имеются симптомы кашля, ему вы-даются - талон на прием к врачу и направление в кабинет доврачебного приема, где средний медицинский работник определяет наличие или отсутст-вие других признаков ТБ. В случае выявления дополнительных признаков – кашля продолжительностью более 2-х недель, потери веса, слабости, наличие потливости по ночам и кровохарканья работник кабинета доврачебного приема решает вопрос о консультации пациента у фтизиатра ПТД, фтизиатра поликлиники, врача-инфекциониста, участкового терапевта или врача общей практики, к которым пациент может попасть немедленно.
При отсутствии подозрительных симптомов работник кабинета довра-чебного приема ставит отметку о посещении кабинета и направляет пациента на прием к врачу, к которому был выдан талон в регистратуре.
Важным моментом в деятельности регистратора является выявление посетителей (больных или здоровых) с кашлем и направления их на флюоро-графическое обследование или в кабинет доврачебного приема.

Выявление больных активным туберкулезом на приеме у врача ПМСП
Настороженность врача ПМСП в отношении туберкулеза и клиниче-ские знания составляют основу эффективной деятельности учреждений ПМСП на данном этапе. Согласно Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1295-03 "Профилактика туберкулеза" выявление больных туберкуле-зом осуществляют врачи всех специальностей, средние медицинские работ-ники ЛПУ и оздоровительных организаций, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, а также врачи и средние медицин-ские работники, занимающиеся частной медицинской деятельностью. При обращении в поликлиническое учреждение пациентов с симптомами, указы-вающими на возможное заболевание туберкулезом, им назначают проведе-ние обязательного диагностического минимума (ОДМ).
Цель данного этапа – распознавание признаков ТБ и своевременное выявление больных с активным ТБ, обратившихся к врачу ПМСП с жалоба-ми, подозрительными на туберкулез. Использование, имеющейся в распоря-жении лечебного учреждения лабораторно-инструментальной базы, для под-тверждения или снятия предполагаемого диагноза ТБ путем проведения оп-ределенного набора клинических, бактериологических и других необходи-мых инструментальных исследований.

Объектом обследования на описываемом этапе являются лица, обра-тившиеся в ЛПУ с симптомами, подозрительными на наличие ТБ.
Задачи этапа:
1. Сбор информации о пациенте (опрос, клинический осмотр со сбором жа-лоб и эпиданамнеза);
2. Проведение дифференциальной диагностики, доступной в амбулаторно-поликлиническом учреждении, для подтверждения или снятия предполагае-мого диагноза ТБ;
3. Определение перечня необходимых и достаточных в каждом конкретном случае лабораторно-инструментальных исследований для подтверждения или снятия предполагаемого диагноза;
4. Организация забора биологического материала у пациента (3-кратное ис-следование мокроты на наличие МБТ);
5. Проведение назначенных исследований в установленные сроки с предос-тавлением врачу, направившему больного на обследование, результатов этих исследований;
6. Повышение квалификации персонала учреждений ПМСП в отношении забора биологического материала (мокроты), персонала лаборатории – про-ведения микроскопического и культурального исследования мокроты на на-личие МБТ;
7. Выявление пациентов с факторами риска в отношении ТБ, проведение с ними профилактических бесед;

При правильном выполнении поставленных задач ожидается:
• Рост числа выявленных пациентов с малыми формами ТБ без бактериовы-деления и деструкции легочной ткани при посещении врача ПМСП;
• Увеличение доли лабораторных и инструментальных исследований, под-тверждающих диагноз ТБ;
• Повышение информированности населения по вопросам здорового образа жизни и факторам риска ТБ.

Ресурсы этапа:
1. Выполнение врачом ПМСП алгоритма действий для своевременного вы-явления больных туберкулезом;
2. Выполнение медицинской сестрой инструкции по сбору мокроты для бак-териологического исследования на наличие МБТ;
3. Наглядная информация о факторах риска ТБ инфекции в кабинете пер-вичного приема.
4. Оснащение лабораторий современным оборудованием, унифицированны-ми методиками влияет на эффективность получаемых результатов, которые ожидает врач, заподозривший туберкулез.

В случае подозрения на туберкулез назначаются целенаправленные ис-следования согласно представленной ниже схемы:
• Анамнез;
• Осмотр;
• Общий анализ крови, мокроты и мочи;
• 3-х кратное бактериоскопическое исследование материала на МБТ по Циль-Нильсену или с помощью люминесцентного микроскопа (мок-рота, моча, ликвор, пунктат, гной, отделяемое свищей, выпот);
• Лучевая диагностика (рентгенография органов грудной клетки и пораженного органа, при необходимости томография, КТ, МРТ);
• Туберкулинодиагностика у детей с использованием пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Группы риска, важные симптомы и синдромы туберкулеза изложены в приложениях 1 и 2.
Успешное решение диагностических задач по выявлению туберкулеза врачом ПМСП, правильный сбор мокроты медицинским персоналом ЛПУ и качественная лабораторная диагностика туберкулеза показали значимость такого раздела работы, как обучение персонала ЛПУ, задействованного в процессе выявления и диагностики туберкулеза среди прикрепленного насе-ления. Уровень знаний, выявленный до момента обучения и на момент его окончания, реально определяет результаты проведенного мероприятия и по-зволяет планировать дальнейшую методическую работу с персоналом.
Вопрос активного привлечения населения в лечебное учреждение для проведения мероприятий по выявлению туберкулеза, как одного из социаль-но-значимых заболеваний, также успешно может быть решен за счет откры-тия телефона "доверия" на базе кабинета врача-фтизиатра. Освещение рабо-ты телефона "доверия" в средствах массовой информации позволяют населе-нию узнать номер телефона, воспользоваться консультацией по телефону для решения волнующих их вопросов, касающихся выявления, лечения и профи-лактики туберкулеза.

1. Рентгенологические признаки туберкулезного процесса
Основным методом выявления и диагностики туберкулеза в РФ остается рентгенологический. Применение рентгенологического метода имеет большое значение как диагностического метода, позволяющего провести также дифференциальную диагностику заболевания и определить локализацию патологического процесса. Однако для подтверждения туберкулезной этиологии выявленных изменений необходимы дополнительные исследования, а окончательная диагностика возможна только на основании результатов бактериологического исследования мокроты. В приложении 3 приведены ос-новные рентгенологические признаки туберкулеза органов дыхания и внеле-гочных локализаций


2. Методы бактериологического исследования для обнаружения мико-бактерий туберкулеза (МБТ)
Все бактериологические методы, с точки зрения их места в программе борьбы с туберкулезом, можно ранжировать в следующем порядке: бакте-риоскопическое исследование мазков мокроты, культуральное исследование мокроты и, наконец, определение чувствительности выделенных штаммов к противотуберкулезным препаратам. При высокой распространенности в по-пуляции больных с бациллярными формами туберкулеза легких бактерио-скопическое исследование 3 мазков мокроты, особенно образцов, собранных утром или в течение ночи, позволит выявить значительную часть больных с заразными формами. Культуральные исследования, в дополнении к бакте-риоскопии мазков мокроты, позволят дополнительно выявить какое-то коли-чество больных с подтвержденным диагнозом туберкулеза, особенно тех больных, которые выделяют во внешнюю среду небольшое количество МБТ. При наличии доступного биологического материала (гной, ликвор, отделяе-мое свищей, выпот) необходимо трехкратное исследование на выявление МБТ методом микроскопии с окраской по Циль-Нильсену с последующим посевом.
2.1.Микроскопия мазков мокроты по Циль-Нильсену
Микроскопия мазков мокроты по Циль-Нильсену является важнейшим элементом диагностики туберкулеза. Обязательным является 3-кратное ис-следование мазка мокроты на наличие МБТ. Исследование 3 мазков мокроты позволяет выявить более 60% случаев туберкулеза легких и 95% наиболее заразных случаев (исследование одного мазка мокроты выявляет 75% наибо-лее заразных случаев, исследование второго мазка мокроты добавляет еще 20%, а исследование третьего - еще 5%).
Микроскопия мазков мокроты по Циль-Нильсену позволяет быстро по-лучить результаты, выявить основные источники инфекции, является менее дорогостоящей, чем посев мокроты и широко доступна для применения. Но она должна быть надежной и хорошо контролироваться. Вероятность обна-ружения МБТ при бактериоскопии мазков мокроты прямо пропорциональна концентрации возбудителя в исследуемом материале. Например, когда в 1 мл мокроты содержится от 1000 до 10000 МБТ, то вероятность получения поло-жительного результата составляет около 40-50%. При концентрации МБТ менее 1000 в 1 мл мокроты вероятность их обнаружения резко снижается – отрицательные результаты получаются примерно в 96% случаев.

2.2. Люминесцентная микроскопия
Основное достоинство этого метода – возможность изучения препара-тов с помощью объективов с меньшим увеличением. В результате сущест-венно увеличивается площадь поля зрения. За один рабочий день лаборатор-ный работник, выполняющий бактериоскопию, может исследовать около 30-40 мазков, окрашенных по Циль-Нильсену, а с помощью люминесцентной микроскопии – 200 и даже больше мазков. Поскольку за одинаковый период времени с помощью люминесцентной микроскопии можно исследовать в 15 раз больше полей зрения, чем при изучении мазков, окрашенных по Циль-Нильсену, то вероятность выявления МБТ с помощью первого метода будет значительно выше, особенно в тех случаях, когда в мазке имеется небольшое количество этих бактерий. МБТ окрашиваются флюорохромами (аурамин 00 и родамин С) и при исследовании в ультрафиолетовых лучах флюоресцент-ного микроскопа выглядят светящимися золотисто-желтыми палочками.

2.3. Культуральные исследования мокроты
Культуральные исследования мокроты позволяют подтвердить наличие МБТ при низком уровне концентрации МБТ (100 МБТ/мл), определить вид микобактерии и чувствительность МБТ к противотуберкулезным препара-там. Однако, посев мокроты необходимо проводить в центральной лаборато-рии и период получения результатов длительный - от 2 до 8 недель. Выявле-ние больных с положительными результатами культурального исследования мокроты при отрицательных результатах бактериоскопии имеет меньшее эпидемиологическое значение. У таких больных прогноз весьма благоприят-ный, а их роль в распространении инфекции крайне незначительна. При от-сутствии кашля больные практически не распространяют туберкулезную ин-фекцию.

3. Оценка результатов бактериологического исследования
При обнаружении МБТ хотя бы в одном анализе мокроты и наличие рентгенологических изменений, подозрительных на туберкулез, врач выдает направление пациенту в противотуберкулезный диспансер для дальнейшего обследования с целью подтверждения или исключения диагноза туберкулеза (рис.2).
Запрещается применять препараты, обладающие противотуберкулез-ной активностью (рифампицины – рифампицин, рифабутин; аминогликозиды – стрептомицин, канамицин, амикацин; фторхинолоны – офлоксацин, лево-флоксацин, спарфлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин, моксифлокса-цин; циклосерин, капреомицин).
Надо помнить, что при туберкулезе может наблюдаться уменьшение воспалительных изменений при лечении антибиотиками широкого спектра действия, но их полного рассасывания за 3 недели не отмечается.
В случае отсутствия полноценного эффекта от проводимой неспецифи-ческой терапии пациент направляется для дополнительного обследования в противотуберкулезный диспансер.
Для выполнения указанного минимума (сбора мокроты) необходимо наличие в ЛПУ "кашлевых" комнат, в которых работники бактериологиче-ской лаборатории грамотно, квалифицированно взаимодействуют с пациен-том, обучая его правилам сбора мокроты, а также контролируют действия пациента во время сбора мокроты. В ряде территорий РФ открытие "кашле-вых" комнат в ЛПУ реализуется в настоящее время в рамках программы ВОЗ по профилактике туберкулеза. Проблему качественного исследования соб-ранного материала можно решить также путем организации деятельности одной лаборатории по микроскопическому исследованию мазков мокроты в ЛПУ, в которую централизованным путем доставляется материал из не-скольких рядом расположенных лечебных учреждений.
Рисунок 2
АЛГОРИТМ выявления туберкулеза
в учреждениях первичной медико-санитарной помощи

Направление пациента с подозрением на туберкулез в противоту-беркулезный диспансер (ПТД)
Участковый фтизиатр осуществляет контроль за выполнением врачом ПМСП клинического минимума обследования, направленного на своевре-менное выявление туберкулеза, в том числе оценивает полноту выборки па-циентов, нуждающихся в таком обследовании.
Эту работу фтизиатр должен проводить ежемесячно, но возможно и уменьшение временного интервала. В случае отсутствия в лечебном учреж-дении флюорографического оборудования между данным лечебным учреж-дением и ПТД достигается договоренность о приеме пациентов с подозрени-ем на туберкулез без проведения полного клинического обследования (име-ются ввиду данные лабораторных и инструментальных исследований). Во всех случаях результатом эффективной деятельности врача ПМСП считается проведение запланированного обследования пациента в 3-х дневный срок по-сле того, как будет заподозрен туберкулез, после чего он (пациент) продол-жает обследование в территориальном ПТД.
Передача пациента с подозрением на туберкулез в противотуберкулез-ный диспансер (ПТД) после выполнения клинического минимума исследова-ний, осуществляется по территориальному признаку. Врач-фтизиатр, впер-вые иагностировавший случай заболевания туберкулезом, обязан заполнить извещение «О больном с впервые в жизни установленным диагнозом актив-ного туберкулеза, с рецидивом туберкулеза» согласно установленного образ-ца.

Возможные осложнения при использовании методических реко-мендаций и способы их устранения.
Осложнений не отмечено.

Эффективность использования метода
Разработанная система организации выявления больных туберкулезом граждан Российской Федерации в учреждениях первичной медико-санитарной помощи позволила специалистам практического здравоохране-ния оптимизировать данную помощь населению, особенно лицам с повы-шенным риском заболевания туберкулезом.



Приложение 1
ГРУППЫ РИСКА ПО ЗАБОЛЕВАНИЮ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

1. Группы риска противотуберкулезных диспансеров:
? лица, имеющие контакт с больными туберкулезом легких (семей-ный и профессиональный);
? лица с остаточными посттуберкулезными изменениями в легких и внутригрудных лимфатических узлах;
? лица молодого возраста с гиперергической реакцией на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л (инфильтрат 21 и более см в диаметре, везикуло-некротическая реакция);
? лица молодого возраста с отрицательной реакцией на пробу Ман-ту с 2 ППД-Л;
? лица молодого возраста, перенесшие экссудативный плеврит

2. Социальные группы:
? лица БОМЖ;
? беженцы;
? мигранты;
? лица, находящиеся в пенитенциарных учреждениях и освободившиеся из них в течение первых двух лет;
? лица, проживающие в приютах, ночлежках, интернатах для престаре-лых и т.д.;
? пациенты наркологических и психиатрических учреждений.

3. Поликлинические группы (табл. 1)
Таблица 1

Перечень состояний Локализация ту-беркулеза
- женщины в послеродовом периоде;
- пациенты, инфицированные ВИЧ и больные СПИДом;
- больные сахарным диабетом;
- больные язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки;
- больные, перенесшие полостные операции на брюш-ной полости;
- больные, длительно получающие кортикостероиды, цитостатики и лучевую терапию;
- больные хроническим алкоголизмом, наркоманией и психическими заболеваниями;
- больные хроническими вирусными заболеваниями пе-чени.
Любая
- больные с профессиональными (пылевыми) заболева-ниями легких;
- больные с неспецифическими заболеваниями легких;
- больные с раком легкого. Туберкулез органов дыхания
- лица с менингеальной симптоматикой;
- лица с прогрессирующими головными болями. Туберкулезный ме-нингит
- длительно текущие артриты, полиартриты;
- остеомиелит метафизарной локализации, в т.ч., ос-ложненный свищами;
- остеохондроз;
- деформация позвоночника;
- радикулиты;
- упорные боли в спине, суставах;
- нарушение походки;
- висцеральные боли;
- нарушениие функции тазовых органов неясного гене-за. Туберкулез костей и суставов
- хронический пиелонефрит;
- хронический цистит;
- калькулезный пиелонефрит;
- мочекаменная болезнь;
- приступы почечной колики;
- гематурия неясной этиологии;
- гипертония неясной этиологии;
- радикулиты;
- хронический орхоэпидидимит и эпидидимит. Туберкулез моче-половой системы
- длительные хронические воспалительные заболевания женских половых органов, не поддающиеся неспеци-фической терапии;
- бесплодие, особенно первичное;
- стойкое нарушение менструальной функции. Туберкулез жен-ских гениталий
- хронические воспалительные заболевания лимфатиче-ских узлов, в т.ч. с длительно текущими незаживающи-ми свищами;
- увеличение лимфоузлов неустановленной этиологии – шейных, подмышечных, паховых и другой локализа-ции. Туберкулез пери-ферических лимфа-тических узлов
- хронический холецистит, аппендицит;
- мезаденит;
- колит;
- язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;
- частичная кишечная непроходимость;
- опухолевидные образования в брюшной полости и ма-лом тазу. Туберкулез абдо-минальный
- туберкулоидная форма кожного лейшманиоза;
- хромомикоз;
- актиномикоз;
- споротрихоз;
- хроническая пиодермия;
- хронические угри;
- васкулиты кожи;
- хроническая дискоидная красная волчанка;
- саркоидоз кожи;
- флебиты;
- трофические язвы. Туберкулез кожи
- хронические рецидивирующие воспалительные забо-левания сосудистой оболочки;
- ириты, иридоциклиты;
- керотоувеиты, склероувеиты;
- хориоидиты, хориоретиниты;
- хорионейротениты;
- хориоретиноваскулиты;
- уевиты. Туберкулез глаз
- перикардит неясной этиологии с острым и хрониче-ским течением, неподдающийся терапии неспецифиче-ского действия. Туберкулезный пе-рикардит
- надпочечниковая недостаточность неясной этиологии. Туберкулез надпо-чечников



Приложение 2

ВАЖНЕЙШИЕ СИМПТОМЫ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

В табл. 2 приведены основные клинические симптомы, характерные для ту-беркулеза.
Таблица 2

Локализация ту-беркулеза Симптомы
Любая - подострое или острое начало;
- лихорадка, ночные поты;
- потеря массы тела;
- умеренный лейкоцитоз, лимфопения, иногда моноци-тоз;
- патологические изменения на рентгенограмме.
Туберкулез органов дыхания - кашель более 3-х недель с выделением мокроты или без нее;
- кровохарканье;
- боли в грудной клетке.
Туберкулезный ме-нингит - на 1-й неделе: постепенное развитие менингиального синдрома (несоответствие состояния тяжести процесса);
- на 2-й неделе: присоединяется базальная неврологиче-ская симптоматика;
- на 3-й неделе: параличи, оглушенность сменяется сту-пором, затем комой;
- к началу 4-й недели может наступить летальный ис-ход.
Туберкулез позвоночника

Туберкулез суставов - интоксикация (субфебрильная температура, потли-вость, слабость и т.д.); локальная боль в позвоночнике, вынужденная осанка, ригидность мышц спины, ограни-чение движений в позвоночнике, выстояние остистых отростков.
- иррадиирущая боль по ходу спинальных нервов, кото-рая может имитировать заболевание внутренних орга-нов;
- интоксикация (субфебрильная температура, потли-вость, слабость и т.д.); постепенно усиливающиеся боли в суставе, ограничение амплитуды подвижности в нем; вынужденное положение конечности;
- возможно острое начало заболевания, связанное с прорывом бессимптомного костного очага в полость сустава;
- при осмотре определяют сглаженность контуров сус-тава, повышение местной температуры без гиперемии кожи;
- при пальпации отмечают умеренную болезненность, ограничение объема движений (контрактуры);
- параартикулярные абсцессы, свищи.
Туберкулез органов мочевой системы


Туберкулез мужских половых орга-нов

Туберкулез женских половых орга-нов
Общие симптомы:
- гипертермия;
- артериальная гипертония;
- ухудшение самочувствия.
Местные симптомы:
- боль в поясничной области;
- почечная колика;
- дизурия и макрогематурия;
- увеличение размеров и болезненность почки;
- болезненность при поколачивании поясничной облас-ти и появление микрогематурии после исследования;
- болезненность при глубокой пальпации по ходу моче-точников, мочевого пузыря;
- для туберкулезного эпидидимита наиболее типично первичное хроническое течение с локализацией очага воспаления в хвостовом отделе придатка;
- при осмотре: плотный, бугристый придаток, спаянный с яичком, умеренно болезненный;
- наличие свищей в области мошонки при эпидидимите или орхоэпидидимите является наиболее характерным для специфического воспаления;
- для туберкулезного простатовезикулита при пальце-вом исследовании предстательной железы и семенных пузырьков через прямую кишку наиболее характерны наличие в железе плотных узлов, переходящих в виде плотных образований на семенные пузырьки, а также размягчение или западение в предстательной железе;
- интоксикация (субфебрильная температура, головные боли, потливость и т.д.);
- поздние менархе, опсоолигоменоррея, альгодисменор-рея, первичная и вторичная аменоррея;
- гиперемия и отечность слизистой влагалища;
- в области шейки матки могут быть просовидные вы-сыпания и явления эндоцервицита;
- в области придатков при их бимануальном исследова-нии нередко определяется тяжистость, пастозность, бо-лезненность, наличие тубоовариальных образований; в области сводов может быть их укорочение, пастозность.
Туберкулез пери-ферических лимфа-тических узлов - наличие увеличенного лимфатического узла опреде-ленной локализации (чаще поражаются шейные лимфо-узлы);
- повторные обострения местного процесса, не под-дающиеся обычной неспецифической терапии;
- признаки интоксикации: слабость, потливость, суб-фебрильная температура тела, головная боль;
- при пальпации определяются увеличенные в размерах лимфатические узлы, слабая болезненность и появление размягчения в центре;
- образование свищей, повышение местной температу-ры при обострении процесса.
Абдоминальный туберкулез - боль в животе, чаще локализующаяся в околопупоч-ной области;
- признаки интоксикации: субфебрильная температура тела, плохой аппетит, тошнота;
- расстройство желудка и кишечника (желудочно-кишечный дискомфорт);
- при туберкулезном перитоните – острое течение забо-левания с постоянными разлитыми (или локализован-ными) болями в животе, признаками выраженной ин-токсикации;
- возможно увеличение живота из-за накопления экссу-дата в брюшной полости;
- при туберкулезе кишечника живот равномерно вздут, болезненный в правой подвздошной области; терми-нальный отдел подвздошной кишки может пальпиро-ваться в виде шнура.
Туберкулез кожи - длительные кожные заболевания при отсутствии эф-фекта от неспецифической терапии;
- обычно отмечают локализованные или диссеминиро-ванные кожные образования на различных участках те-ла (чаще на лице и открытых частях тела) типа мелких, желеподобных узелков в коже без перифокального вос-паления. Узелки могут сливаться в конгломератные ин-фильтраты или быть в виде бляшек; далеко зашедшие формы осложняются образованием безболезненных язв;
- первичные поражения кожи сопровождаются увеличе-нием региональных лимфатических узлов.
Туберкулез глаз - жалобы у больных туберкулезом глаз не носят специ-фического характера и зависят от локализации воспале-ния;
- слабовыраженные объективные ощущения с грубыми изменениями тканей глаз;
- постепенное начало, длительное торпидное течение, отсутствие эффекта от проводимой неспецифической терапии.
Туберкулез пери-карда - боли в груди, одышка, кашель, слабость, отеки на но-гах;
- гепатомегалия и асцит;
- при осмотре отмечается тахикардия, низкое кровяное давление, парадоксальный пульс, признаки правожелу-дочковой недостаточности;
- на рентгенограмме и компьютерной рентгенограмме органов грудной клетки наблюдается увеличение раз-меров сердца и признаки локального медиастинита;
- при электрокардиографии выявляют тахикардию, из-менение волны ST и T, низковольтажный комплекс QRS;
- при эхокардиографии – фиброзные изменения пери-карда, отложения фибрина, кальция или жидкость в пе-рикардиальном пространстве.
Туберкулез надпо-чечников - проявление клинических признаков надпочечниковой недостаточности возможно только при разрушении бо-лее 90% ткани надпочечников;
- слабость, повышенная утомляемость, усиление пиг-ментации кожи, особенно на сгибательных поверхно-стях, в 15% - сочетание гиперпигментации с участками депигментации;
- снижение артериального давления, дистрофия мио-карда;
- дисфункция пищеварительного тракта, запоры;
- гипогликемические состояния;
- повышенное стремление к употреблению соли, арт-ралгии.


Приложение 3
Рентгенологические признаки туберкулезного процесса
Таблица 3

Локализация тубер-кулеза Признаки
Туберкулез органов дыхания • Очаговая тень;
• Фокусное тенеобразование;
• Диссеминация любого типа;
• Шаровидное тенеобразование;
• Полостное тенеобразование;
• Синдром плеврального выпота;
• Синдром расширения тени средостения и корней легкого.

Туберкулез позвоночника

Туберкулез суставов
• Сужение межпозвоночной щели;
• Утолщение паравертебральных тканей;
• Очаги деструкции в телах позвонков, их деформа-ция и спадение.
• Очаги деструкции;
• Остеопороз;
• Секвестры;
• Сужение суставной щели.
Туберкулез органов мочевой системы

Туберкулез мужских половых органов

Туберкулез женских половых органов
• Экскреторная урография и ее модификации для выявления деструктивных изменений в почках и оценки мочевых путей;
• Полипозиционная ретроградная уретеропиелогра-фия детализирует формы и распространенность за-болевания;
• Почечная ангиография для уточнения генеза арте-риальной гипертензии и определения сохранности почечной паренхимы.
• Нет
• Частичная или полная облитерация полости матки;
• Ригидные и фиксированные спайками маточные трубы, обтурированные либо в интрамуральном от-деле, либо в ампулярном.


Туберкулез перифери-ческих лимфатических узлов Нет
Абдоминальный ту-беркулез
• Обзорная рентгенография – обнаруживаются каль-цинаты в области мезентериальных узлов;
• При туберкулезе кишечника – функциональные и органические изменения.
Туберкулез кожи Нет
Туберкулез глаз Нет
Туберкулезный менин-гит Нет
Туберкулез перикарда Нет
Туберкулез надпочеч-ников Нет